2024-06-04 20:20:15
生老病死成为日常工作的一部分以后，工作中情绪波动的阈值越来越高。
想多年前我刚入职的时候，看到一个不太常见的疾病，会兴奋的拿个EXCEL仔细的记录细节以便后期归纳检索；见到一些困难的病人，也会不停的在内心里纠结感叹命运的无偿。
最近几年，说不清是工作压力越来越大，还是老油条的自然修养，上班时除了能感受到疲倦外，其他都仿佛抽离了灵魂的机器人似的。
肿瘤PR（缓解）了，面无表情，PD（进展）了，毫无波澜。只有写报告遇到危急值了，或者做介入碰到并发症了，会稍微着点急。
日复一日的发报告、做介入已经占去了我绝大部分的精力，搞完工作后别说还想做下病例随访、赶赶科研进度，回家也只想靠在沙发上不动窝。这两年陆陆续续合作的科研项目也没有什么大的起色，我也实在佩服那种自己天天忙得脚不沾地还能时刻保持精力Push自己组里的干电池的大佬。
体重开始直线上升，不可描述频率从按天变成现在的按月，现在连我对象都在怀疑我是不是不太行。
这还没到而立呢，怪不得天天自媒体上都在说生育率的问题，我草，就这个内卷强度……。
偶尔有个Spam评论的邮件提醒，登上博客来看看，晃眼上一篇日志还是一年前，总感叹物是人非。
去年今天这个时候还会看看香港那边又有什么活动、推特上又有什么新动静；今年我只关心这两天别梯子挂了影响我用谷歌和chatgpt。
对象今天上午要去学会讲课，难得撒次娇，于是我昨晚帮她改PPT改到深夜，改到我自己满意了，抬眼一看时间，哦豁，明天上班要遭。
今早果然，闹钟三次都闹不起来我。不过这专业为数不多的好处，工作没那么着急，我直接放弃挣扎，躺到自然醒，早上十点姗姗来迟，倒杯水，顶着黑眼圈投入工作。
往常赶在deadline之前写各种本子，也会经常这么熬一下，往往这一天就是出错的高峰，电话都能被上级医生打到发烫。
今天，情况意外的好，虽然还是头重脚轻、眼睑下坠，但是一张张图片滑过去，思绪和逻辑倒是非常清晰。
两小时工作，就临近午餐时间，工作任务倒给我处理的七七八八了，没让病人催，也没让值班医生催，也没让上级医生审核拒签、退回重改的报告，甚至还抽空处理了两个手术会诊。
由于来得晚，就不午休了，中午接着干活。到了又困又饿的时候，想着早点搞完回家躺着，一口气吊到晚上七点，看到马上就要完成，打字速度越来越快。
放射学界的顶刊《Radiology》曾有一篇文章（doi.org/10.1148/radiol.2017170555）科主任例会还组织学习，每每到这个时间段，最容易发生漏诊误诊。
倒数第二个病人，心血管内科一区住院患者，主诉胸痛数小时，既往史简单三个字母：ACS，一个肺部CT平扫。
用鼠标把片子从头拉倒尾，快速晃完准备收工：支气管炎、心脏增大、冠脉硬化、心包积液。
正把诊断一个字一个字敲上去呢，想着再过一遍放心，于是又把图像从尾拉到头：
看到死亡之征，立刻坐直了，填报了危急值，CALL到上级医生和开单医生。再一看，哪是心包积液，分明是心包积血。
A型夹层将破。管床医生要赶回医院了，心外科要紧急加班了，病人要出大钱了，我却带点轻松愉快加自豪。
病人也许不知道救他一命的是谁，管床医生也许不会想他的职业生涯差点蒙上污点，我也没想一旦这个病人平扫漏过去自己会有多大责任；
但当我发现了这个问题时，这给了我极大的、时至今日为数不多的日常工作还能给我带来支撑职业荣誉的满足与自豪。
然后昏昏欲睡一扫而空，头不晕了，眼睁开了，肚子不饿了，准备完成最后一个病人后，回家跟对象的再次嘚瑟下。
最后一个病人，消化内科二区住院患者，主诉腹痛一周，既往肝癌术后。十分钟前的一个全腹部CT平扫。
一看肝左叶切了一半，吻合口区又长个肿块，妥了，诊断明确了，马上可以下班了。
正内心愉悦、噼里啪啦打字呢，想想再看一遍保险点，又看到这病人腹主动脉出来的血管怎么都毛毛的。
哎，做好人做到底，叫他再来补个增强CT吧，延迟下班一小时，做完增强一看，好家伙，腹主动脉伸出来的分支全都有问题，肠系膜上动脉几乎闭了，腹痛病因找到了，麻溜转血管外科吧。
这职业偶尔也能让我自嗨呢，我还是挺喜欢这份工作的。
今日份的小自豪，小确幸，想着既然都加班这么久了，干脆落笔记录下
附注：
就在写完准备 deploy 时看到手麻系统中已经安排了一台全弓置换术，晚上11点开台，这怕是不到明天中午都出不来了吧，外科医生真“惨”。
2023-09-03 23:20:15
2023年下半年，医疗反腐刮起风暴，国家卫健委、中央纪委监委先后牵头开展了一系列落实医疗领域反腐败的行动，相信常常网上冲浪的朋友一定有所耳闻，每隔几天就有一个院长或者大佬落马，涉案金额一次又一次刷新人们朴素的认知。
年轻医生们在社交网络里大声疾呼，”这轮反腐风暴有一个缺点，就是不够迅速不够广泛不够深入，看院长……，比我要值夜班还难受”。
最近也总有朋友，聊天、吃饭时会问，哎，最近这个事，对你们有影响嘛？
我懂他们的意思，恰如几年前，我看坐在政府办公楼里的那些人的固有看法，你们有几个人是干净的？
我是影像科的诊断医生，也是科室里非血管介入亚专科组的主力医师之一，就我观察，我们科室每年的大型设备采购总要几百上千万，就连4块钱一只的高压留置针、8块钱一张的胶片，和每日近2000人次的检查量乘一下，一年下来也是一笔大几百万的数字。
在没有监督机制的时候，面对这样大的流水，一个有决策权的人，指缝稍微漏一点，几年到头数字也可以轻松超过纪委公布典型中某些人民公仆的涉案金额。
不过我们医院在制度上给临床一线隔离出了很大的安全空间，把各种经济权牢牢限定在物资设备科、院办会，相关负责人每一两年就会换人，不敢说全都是白莲花，至少我们科的领导、医生们钱包瘪瘪的很真实，真实到科主任例会（我们科有1正5副2退休返聘的科主任、1技师长、1护士长共10个领导，汗颜 ）常常演变成“争钱大会”。说来也挺寒酸，我们科室的“腐败”，主要就是给哪个熟人做了免费检查，熟人高情商的会带点大大小小的水果到科室来，偶尔科室微信群里一句“来吃水果啦”，那就是俺们一扫工作疲惫心情明媚起来的闹钟。
不过，本科同学考研时会散落全国各地，毕业后也是在不同的地方生根发芽，由于我以前学生会结识了不少临床专业的同学，跟他们聊天可以发现，不少医院的领导层对于中层干部和临床一线漏指缝的事情睁只眼闭只眼，特别是一些重点外科的前浪，经过前面数十年的无序扩张与发展，在某种程度上，被查时若是没有来源不明的巨额财产，反倒是意外了。
我们在谈论这个问题的时候，不能一竿子打倒所有人，那对广大默默做事的医生不公平，但也不能成为那个“他们知道我们知道他们在说谎，但他们依然在说谎”的苏联笑话对象。
往小了看，上周刚出炉的新闻，浙江省儿童医院被曝出指定药店购买4620元天价药，看处方单，竟是去年才因为不合理用药等原因被踢出医保目录的曲肽注射液，步长药业的中成药注射液，行内人只能会心一笑。
往大了说，上上周的重磅新闻，赫捷院士被举报事件，折射出一个百亿级别的涉医腐败案，想想上周熬夜写标书的时候还引用了他挂通讯的论文中的肿瘤登记数据，就挺奇妙的感觉，挠挠后脑勺。
为什么医疗腐败这个概念已经慢慢深入人心，普遍到变成了前几年“无官不贪”那样的共识了？
作为高等知识密集型产业，医疗行业天然具有垄断排他性，常规的监管机制在医疗领域水土不服难以奏效，国家前些年的医改政策促成了以药养医，并且长期默许，这导致医生伸手实在是和吃饭喝水一样容易的事，最大的约束反而是医生自己的道德，一个两个医生尚能坚守本心，但样本量一大，结果可想而知。
最常见的开脱原因，“苦学数十载，这收入对得起自己吗？”，在唯物主义者看来，任何行业都有伸手的原始动机，区别无非是有没有机会伸手、敢不敢伸手罢了，就算医院真的做到了高薪，也很少有人会嫌自己的钱多，高薪养廉的基础是监管红线的松紧度，因此，这绝不是医疗腐败高发的原因。
此外，还由于医疗领域极高的专业性，和医药不分家的系统性制度漏洞，导致医生的处方权寻租是及其难以根除的腐败根源。受限于专业知识，医患双方中，医生对诊疗决策有近乎完全的主导能力，在选择药品、器械、耗材不具备独一性的时候，就存在非常大的寻租空间，这是人为被不合理制度扭曲放大的人性弱点。
大家朴素认知都知道，同样一种药物，两个厂家生产的，药效差不多，在售价差别不大的时候，A厂兢兢业业做产品，B厂派医药代表给回扣，你说医生更倾向开哪种药？而且这是任何监管都难以奏效的领域，医生可以有一千个正当理由解释选择的理由。
所以临床上会有一些奇奇怪怪的考核指标，比如月初一直在开的ACEI类到了月底就只能换开ARB类，这是对这类难以监管的行为一个简单粗暴的一刀切政策，至于有没有获得理想的效果，我想显而易见。
大家最近这几年有去过医院看小毛病的，可能有体会。秋季学龄小孩儿干咳两周有低热，5分钟问诊的功夫，可能一张上千块钱的医嘱处方就开出来了，一个CT，四五个抽血项目，全套过敏源筛查，一个耳熟能详的特效药再带上两三个不知名的中成药，这是我家人自己跑去医院的亲身经历，也许那两个中成药辅药有经济利益，不过我相信没有，但一个呼吸科或者急诊科的医生看着这主诉，真要是自家小孩儿，肯定是阿奇霉素吃三停四看看效果再说了，会让自己小孩儿去拍个CT吗？我看未必。
我的家人作为普通群众，在饭桌上问我，这医改改来改去，咋看病花的钱越来越多了？
说回这次医疗反腐，目前还处在抓人、尤其是抓老虎的阶段，不过我认为，这场旷日持久的风暴，不会仅仅局限在抓人，因为医疗反腐的核心，明眼人都知道，医保没钱了，人口老龄化开源开不起，那就只能节流了。
不过，中国一年医疗总支出七八万亿，比起08年的四万亿救市简直是大巫小巫，这么庞大的费用里贪腐能占多少？医改最终的核心，还是要针对主导医疗支出的最大责任人：医生这个群体，变更分配制度、重塑监管制度。
现阶段公立医院自负盈亏，经济学上最合理的手段确实就是：过度医疗，把医生的绩效工资与业务量、业务收入挂钩。
医院发展、跑马圈地，需要做大业务收入蛋糕；
医生成长、绩效多多，需要提高业务量，多收病人，多做治疗；
社会发展，人民对健康的需求越来越大，三者一拍即合；
医方、药企、患方、医保四个人打麻将，在这种零和博弈中，医方、药企满意了，患者和医保自然就不满意。
国家其实在打明牌，两票制、成立医保局、4+7带量，集采，DRG、DIP、推广三明医改、多点执业、医疗反腐，一直在缓缓推进，这三板斧打下来，对医生最大的改变在于，设立年薪制（限薪制）+大幅降低处方权寻租空间，遏制过度医疗和医疗腐败两手同时抓，降低医疗支出。
现在讲宏观了，就要跳脱出个体人的视角，从经济学角度审视这件事。
医疗领域乱象的根本原因，在于医疗耗费是个无底洞，没有人嫌自己活的长，所以医疗耗费越提高，人均寿命越延长，人均医疗花费进一步增加，这对医保资金来说是一个恶性循环。
所以，医保资金的盘子再大，也是相对不足的，更别提我国目前的社会发展阶段和医疗投入占比了。经合组织 OECD Health Statistics 2021 统计世界各国医疗支出GDP占比，中国以5%的比例喜提倒数第4，是第一美国的1/3、日本的1/2；算人均支出的话，更是以人均800美元的水准，惊人的取得了第一名美国11000美元的1/13这一成绩。
我认为我国推广三明医改经验包括医生年薪制、多点执业是在为中高端医疗私有化做准备工作，也许未来我们也将重走这条西方医疗走过的路，公立+医保兜底基础医疗，中高端医疗需求由商业保险覆盖，或者提供给本身财富积累到一定程度的人群。这是目前唯一被社会实验证明可以抑制过度医疗的制度，公立医院医生年薪制，医生无须过度追求业务量、业务收入，诊疗决策合理性可预期的将会回归；商业保险公司的定损员作为患者报险的授权代表，从公司利益出发，有资质、也有动机监督医生的诊疗方案合理性。
通过一系列改革，公立医院的医师未来肯定不会有高薪（财政和医保资金也支撑不起医生全员高薪），以年薪制（限薪制）+常态化反腐为主要手段，保证一个持平或略高于当地公务员收入水平，这样可以维持住现有公立医疗的基本盘，医保破产的风险解除，全国医疗水平不至于大幅下降，现有医护的收入也得以保障。
未来公立医院坚守公益性，兜底基础医疗，医生年薪制，工作兢兢业业不出差错，不加班，不创收，治疗用药都保持本心，可能还会有改善医患关系的意外收获。
当然客观也会促使高、精、专的医生流向私立医院，这对于医保控费来说是正中下怀，将耗费巨大、小基数中产以上阶层人群的高端医疗需求从公立医院剥离出来，从而节余资金保证更广大基数的普通人的基本医疗需求。
还是一样，医方、药企、患方、医保四个人打麻将，在这种零和博弈中，医保满意了，医方自有更阳光的生财之道，在市场配置资源的机制中，药企也会相应的找到新的生存方式，只有患者是砧板鱼肉……
未来这种设想如果成真，恐怕中产群体们就医时的心态会更加纠结：自己钱包里虽有两个钱，面对高水平的医疗报价，又不免肉痛到胆战心惊，但是要自己去公立基层医院走分级诊疗，又是不愿意的。
另外，对于低收入和小康人群，不管小病大病，像如今这么容易的就能得到三甲水平的医疗服务的日子可能会越来越远了。这不是我冷血，从宏观角度来看，我国的医保收支水平本就无法覆盖这样广、这样大的人群，给其提供三甲水平的医疗，现阶段仍在勉强运营，是吃尽了人口红利，医保赤字支付、奉行以药养医、压榨低年资医护群体，但这肉眼可见的是不可持续的；城乡居民医保一年一人交不足1000元，但是我所在辖区的职工农合并轨，农合医保人均支出已超过了这个水平，按这个趋势，叠加老龄化，长远来看医保是必然会破产的。
解局之道？我不吝于写出我的观点，就在上文之中。
也许庙堂之上另有高人，另辟蹊径解决这一大世纪难题，那实可奉为真正的大师。
最后，忘了回答那个最初的问题了，医疗反腐对我有影响吗？我必须得吐槽一下！
TMD我赶在Deadline前两天，熬了好几个夜做好的PPT，次日告诉我会议无限期暂停，我又不拿讲课费，我真的栓Q了。
尾注：
本文是一个思路、一两小时无提纲写就的杂谈，仅代表个人看法，错漏百出，请诸位见笑了。
期待友好讨论、也可拍砖，拒绝人身攻击。
2022-05-07 13:17:11
最近两天我都休息，但除了打扫一下家里卫生、洗洗衣服，仿佛无事可做。于是这两天早早的送对象上班后，也顺势在科室里加加班，克服一下自己的荒废光阴的焦虑心情，等着接对象一起下班回家。
我坐在护士站的电脑上帮忙修软件BUG的时候，一位瘦高瘦高、看起来皮肤棕黑又孔武有力的患者找过来，用很礼貌和谦虚的语气问到，想咨询一下医生关于做肝脏粒子植入术相关的问题。对于有礼貌的患者，我都抱有很好的耐心，凑巧正好撞到我是组中做TPS计划的主要成员，专业对口，我就站起来问他叫什么名字，我来看看。
他递过来一叠按照入院时间分门别类的装订好的病历资料和厚厚一沓胶片袋，很沉重，不仅是重量，更是一个人近段时间饱受精神肉体摧残的纸质证明；我大概翻了一下，从最初在下面的几家医院确诊、到我院、湘雅二院、中肿多次做了外科手术和综合治疗，在最近一次出院小结中看到他先后用过的索拉非尼、贝伐珠+信迪利、瑞戈非尼方案都耐药并发生进展，心里泛起些许同情。
看的时候我抬头瞄了一眼大叔，他带着和煦的笑，说完自己的情况后提出想要我看看能不能做粒子的诉求，就安静的等我看资料。收起纸质材料后在电脑上看了看他的实验室检查，算了下 Child-Pugh 有7分，在PACS里的CT增强和DSA染色中粗粗一看就发现了十来个肿块，加上肝右叶切了大半，还做了消融，不管是CSCO还是国际的指南中推荐的治疗方案已没剩下几个了。想必也是临床医生看到这点，才给这位大叔些许希望，让他来咨询粒子植入术的原因吧，我想了想还是建议他做了磁共振再来咨询。
第二天早上又是送对象上班顺势加班时，这位大叔拎着MR胶片走进办公室，一看到我，就隔着口罩都能看到笑容在他脸上舒展开来。因为没有上白班的压力，所以我也乐得耐心跟他聊聊；我打开他的MR片，看了一眼就觉得替他心凉了大半，这时候除了TACE类的补充，已经没有什么再用其他治疗方式的指征了。
后来我跟大叔简单科普了一下粒子植入术的原理，告诉他MR发现了比CT更多的肝内转移瘤，做粒子植入可以对几个大的肿块做着重控制，但总体收益不大；也分析了一下他现在靶向和免疫纷纷耐药的现状。依稀回忆起在哪看到过中肿和东总医院的晚期肝癌二线临床药物试验，比如 K 药的应用好像是有积极结果，于是我打了个电话给他的管床医生，拜托他有空帮忙打听一下其他顶级医院有没有什么这位大叔可以参加的GCP项目。
以往这种沉重话题我们都是避开患者本人跟家属聊的，看出来我在发愁，大叔转过头来“安慰”我，说：
没关系，我自己的情况自己也大致清楚，小孩因为疫情和工作难回来，现在无非就是研究研究怎么能再活长点，毕竟这世界还有很多值得留念的事。”
他后来还补充道，大意是：
这些年我做了这么多治疗，没什么不能坚持下来的，但是走到终点我是不怕的，早晚的事，不过是还舍不得我爱的人和爱我的人，经历了这些年的求医路，也没什么不能承受的，我会为了自己和家人们都好给自己的治疗做决定，所以医生你有什么意见和建议都可以放心大胆的跟我说。
看着他真诚的言论，自信的笑容，笔挺的站姿，很难跟实验室检查中全线飘红的指标、影像检查中满肝的占位联系起来。饶是我参加工作三四年，仍然会被这样的患者打动。
我最近因为对象情绪不佳也感受到些许心境低落，面对大叔展现出来对生活的积极信念与对生命旅程的感悟，顿时觉得自己这点儿女情长已然不值一提，待大叔离去后，遂萌生提笔记录之感。
因为疾病而不得不拖累亲人并最终与相爱之人们的分离实在是太令人伤痛的事情，希望我所有的家人朋友们、各位读者、全天下的人们都可以免受疾病困扰。
附在最后：
近期萌生了记录自己与对象在一起点滴的想法，偶遇“岁月笔记”这个 IOS 端的 APP 满足了我大多数的需求；以后的空闲时间可能会抽很大一部分来写这个只有我自己看的日记了，博客的更新进度可能进一步放缓，提前跟各位厚爱网友和友链的朋友们道歉。
2022-02-16 00:12:28
值晚班闲聊的时候，一个很亲近的同事不经意间告诉我说，有些领导觉得我功利。
我虽惊诧，但也认为合理，我没有刻意隐藏过自己的功利想法，因为内心深处觉得这没什么不好的，我是从小擦黑板都要当着老师的面擦的“聪明”小孩，也是在单位揽事前也会考虑投入产出比的“理性”打工人。我总问自己，事半功倍的事情为什么不做？
不同于互联网上充斥的“给钱做事天经地义”的言论，在现实中的单位里，也不知道是医疗系统独特的环境，还是这本就是整个社会的普遍现象，在工作中努力勤奋不计报酬的道德要求就像尊师重孝的儒学传统一样自然而又普遍的存在于每个人的想法一隅。
这种道德要求会催生虚伪，在Convid-2019于湖北肆虐的时候，我所在的医院六千号职工日复一日、前仆后继地在各种群里广发援鄂请愿书，甚至于还有写血书的。无论外行人如何观感，无论媒体如何宣传，我心中所想与我前述的价值观深切拟合，否则晋升前的下乡大家没有必要打听哪个县医院不抓考勤。以至于后来酒桌上听到关于援鄂医疗队的八卦和牢骚我都视为理所应当。我对这种功利的反面行为有一丝疑虑，不过这并不影响我履行自己的职业道德。毕竟不同于一般行业的努力仅仅是为了自己的提升，医疗行业的职业道德常常对应着其他人的痛苦与幸福。且不管怎么说，这份工作也给了我能令自己满意的体面生活。
我的功利会体现在我对需要按部就班提升专业技术能力和学历学位的轨迹感到厌烦，却又在迷茫中停下时陷入重回轨道被身后人超过的焦虑困境。我以前做过很多白日梦。有在大城市和那个命中注定的她平淡且波澜不惊的蜗居梦，也有考过 USMLE 或 Kenntnisprüfung 前往新的国度过新中产的生活梦；虽然在自己梦中，一般先有吃得苦中苦的桥段，然后有意气风发的结果，很合乎逻辑性，不过考虑到自己的执行力，梦醒后还是会老老实实的看贺银成。普通人是最迷茫的，生活看似井然有序，实则是在与现实妥协后活成大多数人的模样。
我的功利还表现在两次失败的追求经历中。过了这么些年，我已有足够的豁达称自己当年太过幼稚。我已深刻的认识到一个人小时候的生活环境和家庭教养会在长大成人的过程中烙印在思维中，其中之一就是因为我注意到了自己因为从小缺爱的经历而存在的奇怪的占有欲。这未必不是一种特殊的功利，我的每一步行动，都有对应达到的期望，我总是关心她的所有生活，从而感动自己：自诩深情，实则是占有欲化身为依赖性，扰动自己的心神而在对方眼里徒增丑料。于是每一次的失败，都是我在自己的内心世界中自编自导的大剧作的华丽谢幕并久久不能自已。
我无意混淆功利主义与进取之心，在生活与工作中，我期望自己的每一份付出对应有同等或更多的收获，基于此，我也会像自己身边的大多数人一样，时常尝试提高自己：无论是微信公众号里的碎片化知识阅读，还是各种考试几本厚厚的系统复习纲要，亦或是亦步亦趋的模仿前人写项目、投文章，这些耕耘是可以毫无疑问的得到掷地有声的产出。
同事告诉我有领导觉得我功利的时候，我面色平静，但心中仍有不服；然而思到此处，我已有部分释然，于是给这次日记标题起名「做自己的英雄」。
我确实占了大便宜，在这个行业中，专业技术能力和学术成果地位两座大山决定了一个人的发展上限，而这两座大山又有着相对非常客观的评价标准，不以哪个领导的意志为转移，因此我确实无需过多顾虑领导的负面评价。更何况，我也有充分的自信，自己的正面评价应远大于负面看法。
也正如家里长辈常常告诫我的那样：对象不是靠追的，而是靠吸引的。——我总算抓到了自己功利心从何而来的线索，这句话不也是暗含着长辈的功利心，从而言传身教灌输进我的思维中的吗？
不过话糙理不糙，自己好才是真的好。
2021-11-22 02:38:01
明天久违的休息，今天午夜11点，给自己和猫洗完澡，把烘干的衣服从洗衣机里收出来叠好放进衣柜，猫在一边开始舔毛，我端着一杯温水坐到电脑前，打开了一部六十多年前的著名电影《十二怒汉》。
电影主线非常简单，一个拉丁裔少年被控谋杀自己的父亲，控辩环节结束后法官依据法律将是否有罪的判决交给十二人组成的陪审团讨论决定，十二人如果一致同意有罪那么少年将会被判处死刑；所有的证据都对少年不利，陪审员们也心事各异，有准备马上结束去看球赛的，也有不慌不忙推销自己公司产品的；一开始房间里就达成了11：1的压倒性有罪认定形势，但后来8号陪审员坚定审慎的态度引导大家认真汇总讨论现有证据，并从中发现多个“合理怀疑”，最终陪审团十二人一致认定无罪。
黑白电影里仍可清晰的看到房子里每个人头上的汗珠和衣服上的汗渍；诚然在下雨前闷热且拥挤的会议室里就一个大家内心里已经下了定论的案件辩论一个多小时让人十分烦躁，有人盲从他人意见在有罪无罪中反复横跳，有人毫不在意投出多数意见只希望讨论早点结束，也有人无所顾忌的发表歧视贫民窟长大的孩子引起其他陪审员反弹，甚至还有人因为私人原因输出自己不计后果的对于叛逆小孩就该死的情绪，但难能可贵的是仍然有人坚持独立思考与审慎面对神圣的法律裁决。
在看完《十二怒汉》后，不同于主流关注点放在对于生命的尊重，我更觉得独立思考才是一个人的立身之本。
前段时间我在友链接力中看到 Xecades 博客中的一篇文章，聊到通过近期一些热点事件及其结果，注意到网络中的舆论可以很容易的被引导操控，甚至朝着相反的方向改变公众认知，并思考了自己如何应对这种网络舆论。这是一个非常优秀的中学生，有着自己独到的思考，我也在评论区阐述了看法。
现如今的中文互联网圈子发展了到一个难以预见的庞大程度，但是我总觉得网络中的戾气和缺乏思考的人所占的比例越来越大。譬如不加以思考盲目跟风的人越来越大，每一次那种会发生反转的舆论热点事件在反转之前总会有大量的人充当网络云法官，把每个热点事件中那些看起来貌似理所应当的结果当做定论来看，然后便毫不顾忌的在网上宣泄负能量情绪，造成网络狂欢、网络暴力和社会性死亡，而最后这些事件不管是确实如此还是反转翻案，那些对真相毫不在意的战天斗地的喷子们则消失了，遗留数个戾气爆棚的评论区和失望的苦主。
除了戾气的增加，还有高谈阔论的增多。在我有限的网龄里，在我最早使用ADSL拨号上网时就知道了“公知”的存在，十多年后的今天，虽然随着四个自信的深入，公知的存活土壤越来越少，但是在逐步增大的社会竞争中部分人们对于自己眼中的一隅不满则有着越来越多的输出和互联渠道。
一如引发 Xecades 对此讨论的舆论事件秦皇岛落水女孩被网暴，和前段时间引爆讨论的鲍毓明事件、货拉拉跳车案一样，有些人喜欢在这种事情中非常共情的代入自己而不管事实真相如何就开喷，活在平地上，却偏要臆想自己挣扎在化粪池，每天在网络中苦大仇深又痛苦的问到怎么世界变成了这样。
人总是趋向待在自己的舒适区，用自己的世界观来理解社会的运行与发展，但是很自然的，每个人的见识都是有限的，如果无法保持独立思考，那么就会在人云亦云中迷失自我 —— 现在的推荐算法就是这么做的，它可以逐渐将偌大的网络世界分割成无数小世界，每个小世界里的人们都逐渐变得极端并认为周围人与自己想法是一致的，因为基于兴趣的自动算法会不断加强这种心理暗示。
因此缺乏独立思考的人很难避免的就会成为二极管。
在各种关于中国社会的网络话题里高谈阔论输出情绪的人，可能是老北京儿每天一手提溜着鸟笼一手握着钥匙串挨家挨户收租的大爷，也可能是魔都闵行区高档写字楼里高薪996的脱发程序员，还可能有对着各式各样的客户讲着一年不翻新的中南海秘闻的出租车司机，当然也有坐在宽敞明亮大学课堂里几获国家奖学金的学生，甚至还有在出租屋里因为游戏时间而刚和爷爷大吵一架的留守少年…… 他们对于中国社会的思考和理解会是相同的吗？倘若其中任何一人结合时事经由自己的经历得出的关于中国社会乃至政府的普遍结论，进而输出情绪搅动舆论，那么我们能认为这样的舆论是有意义的吗？
在我看来，这样子的网络舆论内容，无论最终是推动了真相的水落石出，亦或是对司法进程造成了压力而改判，当然也有可能是更常见的 —— 被铁拳制裁变成 404 Not Found，在其中搅动的网民和在搅拌舆论中获得利益的人，都是在真真切切的浪费民智进程。
回到 Xecades 博客关于舆论那篇文章，在评论区，我写到“发表看法的时机应该尽量选择尘埃落地”、“发表言论时，可以注明自己的信息来源和利益相关，然后在事件的最终结果敲定时回顾自己的言论”，在看完《十二怒汉》以后我这个想法得到了进一步的修正。如果对生命有审慎态度且有着独立思考的8号评审员选择在尘埃落定之后再发表评论，那么那个不负责任的公派辩护律师没能发现、却被陪审员们发现的证据链疑点则不会重见天日，被执行死刑的少年也无法挽回。
人们应该努力追寻独立而不受干扰的思维能力，在独立思考的加成中，只要做好了在最终事实与自己猜测的不一致时接受事实、主动 withdraw 或 update 言论并向被冒犯的人表示歉意（若有）的准备，那么就可以加入维护言论自由的高谈阔论之中。当然也给自己提个醒，在没有做好以上准备时，要有觉悟尽量在公共平台中保持安静，不为暴民的狂欢添柴加油，不转发、不发表花里胡哨的推测和情绪宣泄。
我希望成为一个有独立思考的人，我也希望世间仍存在普遍的公正与法治，希望你也是。
最后推荐你也看看电影《十二怒汉》（可在播放网页中挂载的字幕文件）或者其在国内由人艺团队出演的优秀翻拍作《十二公民》。
还有马国务卿的《【睡前消息355】合肥日报翻车，《丑陋的中国人》退场》的后半部分。
2021-08-24 01:32:55
当一个医生，尤其是临床医生会面临着多个维度的心理煎熬。
我没事的时候会翻翻我以前的日记本，也偶尔会回头看看曾发表在博客过的文章。到医院轮科的第一个科室：老年心内科的第三天，我的备忘录本儿上写着两个字：陈X。这两个字代表着我在医学路上的第一次崩溃。
那个全身黄的发黑的瘦老头，没剩下几颗牙齿，中午吐血，门诊收进来的时候带教带我去查体问诊，他们用我完全听不懂的方言交流，我在一旁假模假样的摸了摸他的手和脚看看有没有水肿：又干又硬的跟沙漠岩石一样。
下午，带教老师上手术室去做支架了，我闲来无事逛逛病房。“老陈”躺在床上，一个年轻女孩陪着，我学着带教的模样，在她的翻译下磕磕绊绊的完成了第二次主诉/现病史/既往史/个人史的采集。那是“老陈”的女儿，刚大三，天气转热，他父亲从乡下进城给她来送薄被子，中午一起吃个饭的光景，吐血了，于是女儿请假陪父亲来医院就诊。
她跟我说她在每年暑假都要留校参加实验室的课题，跟父亲很少见面，末了跟到病房外，问我，病严重吗，要住多久院；我摊摊手，说我刚到医院来三天。“老陈”的女儿笑了一下，说加油。
第二天交班的时候值班医生说昨晚“老陈”发生了肝性脑病，查完房带教回去翻看检查结果，我坐在带教老师旁边，斜着看他的电脑屏幕，他边操作边讲要点。过程中，我在密密麻麻的小字里准确的看到了“老陈”的乙肝五项全阳性、CT增强巨块型肝CA的结果。
刻在DNA里的考点动了起来，明晃晃的小字就像烈日直射眼睛一样，乙肝、肝硬化、肝占位几个关键词晃得我一阵头晕。
带教老师把她女儿叫到病房外，问家里还有能做主的人吗，“老陈”的女儿摇摇头，仿佛意识到了什么，抬头看着我带教老师，带教说下午到医生办公室来跟你谈一下，摆摆手走了。
中午老师们都去值班室或趴在办公桌上午休，我坐在一边翻着内科学，心乱如麻。
下午两点半，“老陈”的女儿准时出现到了医生办公室，心事重重，很踌躇的想叫我带教老师又有些犹豫。我摇了下带教老师，他招了招手，“老陈”的女儿走过来问，医生，我爸是什么问题啊？
带教老师一边在打印医嘱一边签字，嘴上说到，陈X的家属是吧，情况不太好，你要做好心理准备，家里有没有兄弟姐妹的，你妈呢，哦，这样，就是目前的检查结果来看是恶性肿瘤的可能比较大，而且比较晚了…… 然后转头看向我，递给我一张单子，叫我送另一个病人去做超声，我侧过“老陈”的女儿，接过单子离开了医生办公室。
带病人去做检查的途中也思绪不宁，交了差回到住院部的时候老师已经跟“老陈”的女儿谈完了，在那里默默的写着病历。这是从长这么大来第一次我亲眼遇到一个在我面前被判死刑的人，我有些喘不过气，我到楼梯间打开窗户本想透透气、平复一下心情，却听见“老陈”的女儿在上面的楼梯间哭着跟别人打电话。
不记得那天是怎么结束的了，只记得下班以后自己回到医院附近的小公寓里后窝在沙发里难过到夜幕升起。
进入影像科，在肿瘤专科学组里，每天光肿瘤病人的CT图像就需要看五十个以上，肿瘤病人的基础疾病又多，检查范围又大，疾病鉴别也复杂，刚开始我天天要加班到晚上十一二点才能忙完。
人生像一副扑克牌，有的牌拿到手就知道输了。工作的时候经常能看到一些十来岁的孩子身上的恶性肿瘤，总是忍不住去想，这个孩子和他的家庭该怎么办，坐在电脑面前机械的把孩子的CT图像从头看到脚 再从脚看到头，不知道该怎么下笔。
有一些长期化疗的病人很规律的每三个月来做一次CT，然而有些运气实在不好、在报告里被我们描述为“肿瘤较前增大、转移较前增多”、突然某一次以后，每三个月雷打不动都会来复查的病人的名字便再也不会出现。
做经CT引导介入手术的时候，有些病人我们术前评估没什么机会了，家属仍然强烈要求做治疗，想尽可能让病人多活点日子。陆陆续续有不少这种病人，在手术成功离开手术室之前会握着我的手，说谢谢医生，我清楚的知道病人命不久矣，也会换上职业性的微笑，说加油。
就在去年，我刷到知乎这个问题，下面的许多回答曾让我眼眶湿润，每一个回答都对应着活生生的人所经历过的苦难。
一年光景，看过上万个肿瘤病人的影像以后，对确诊晚期肿瘤的病人、对放弃治疗的病人，对死亡的病人慢慢多了一份淡然的心态。
我慢慢的也可以跟同事在办公室里边聊生活里开心的事，边给肿瘤病人下达“死亡通知”。在检查列表里，每一行的病人信息逐渐变成被物化的对象和冰冷的数字。
我主任讲，冷血的保护自己的感情，才能不带感情的高效完成工作。看来这是每个医生的必经之路。
就在上周，我远在四川的姥姥查出了胃癌。
在我很小的时候，她带过我一段不短的日子，对她的印象就是喜欢操着我听不太懂的河北话，教我用筷子抿一点白酒、用大葱蘸甜面酱吃。“嘿，今天吃大葱。”自从我父亲再婚后我便与她联系少了很多，从我到湖南读书、工作以来有快七八年没去看过他们了，每年除夕视频的时候她还会生气，说一直没回去看过她。
据舅舅讲，前几年她的身体还硬朗的，80岁的老太太每天健步如飞去买菜做饭、下午到大院里打牌，然而这两年的情况就急转直下，先是脑梗好几次、后来又是吐血几次，反复住院，最近情况稳定了些，才做了胃镜，取活检确诊胃癌。
我找他们要到了在那边医院做的检查图像，肿瘤突破浆膜向周围转移，属于局部晚期。我拿着病历资料去找我所在医院MDT团队的教授看，大家意见都差不多，稍微有点晚了，但是如果要勉强一下，还是有机会手术+放化疗延长预期寿命。
我跟舅舅发了几大段文字说明这个问题，末了说到，这个最后怎么治疗你们得拿主意，不放心多看几个医生，早做决定。
发完以后我突然意识到，自己的意见太过冷静、太过客观，字里行间已然少了亲情的味道。
是啊，我一直的理念是不能接受在全身插满管子、按压心脏到肋骨全部骨折的情况下被医生摘下口罩对家属说到“抱歉”这种没有尊严的生存；然而在劝说那些家庭条件困难却求医心切无法接受现状的病人或家属的时候，重复多了，好像也变成了真理。
但这样的经历唯独消磨了我自己的“同理心”。
自从我当了医生以后，我父母头疼脑热、感冒咳嗽、关节活动疼痛喜欢跟我念叨。我就总是不耐烦，你这个不用打针不用吃药的病有什么可念叨的，你这个咳嗽让它咳两周就好了，你这个腱鞘炎疼就别用力，慢慢自己就恢复了。
但是他们是怎么想的呢，他们哪里是需要我专业（且不说还不那么专业）客观的诊断和治疗意见。他们是像所有自己老去、子女长大成人以后的那样，希望儿子作为一个普通人多关心关心自己。在世界上摸爬滚打五十载的家人，逐渐放下家中权威的心态，开始问晚辈的意见；我却毫无同理心的把自己摆在一个权威的位置，实在汗颜。
可是这又是没有办法的心路历程，只能不断反省自己，希望自己在以后的日子里，在面对家人的时候，能有意识的克制自己的不耐烦。
以及，今年无论如何也要请个小长假回四川看看。
还有另一种维度的心理煎熬，例如上图：一个有着相对禁忌症的病人，家属苦求给病人个机会，我们评估后同意为其超适应症手术，病人家属转头却在悄悄收集证据。
客观理性、冷血无情、照章做事，是制度的要求。虽然可以最大程度保护自己，但实在不是我的初心，不想十年饮冰，终究冷却了热血。
To Cure Sometimes，但是还有更重要的 To Comfort Always，与所有同行们共勉。
